💡その問題、本当に「人」のせいですか?〜組織の再発防止策を「仕組み」から考える〜 


🔍 組織問題と再発防止の本質

組織で問題が発生したとき、
多くの場合「誰が悪いのか」「どの部署の責任か」という議論に陥りがちです。
「Aさんが問題だ」「いつも○○部のミスだ」――。

しかし、このような議論は 組織内に不要な軋轢を生み、真に必要な再発防止策を見誤らせる原因 となります。


🙅‍♀️ 「人」のせいで終わる是正処置の落とし穴

多くの組織で、問題発生後の是正処置は次の流れで完了してしまいます。

  1. 問題が発生
  2. 原因を「担当者Aさんのミス」と特定
  3. 是正処置として「Aさんに教育を実施した」として完了

この流れは 再発防止策として不十分 です。

🚧 なぜ「人への教育」だけでは不十分なのか?

もし教育を受けたAさんが異動し、新しくBさんが業務を引き継いだ場合、
どうなるでしょうか?

Bさんは教育内容を知らず、同じ「仕組み(仕事のやり方)」が残っている限り、 同じ問題が再発する可能性が高い のです。

つまり「人への教育」はその場限りの対処療法であり、恒久的な再発防止には繋がりません。


✅ 真の再発防止は「仕事の仕組み」にフォーカスする

効果的な是正処置、つまり 真の再発防止策 のためには、
フォーカスを「人」から「仕組み」へとシフトする必要があります。

🔄 思考をシフトさせる問い

問題が発生したとき、真っ先に「誰がやったんだ?」と問うのではなく、
次のように問いかけましょう。

  • 「この問題は、なぜ誰でも起こしうる状況だったのだろうか?」
  • 「担当者がAさんでもBさんでも、ミスが起きないようにするには仕事のやり方をどう変えるべきか?」

この問いにより、是正処置の焦点は「人の行動」から「仕事の仕組み」へと変わります。


🛠️ 具体的な「仕組み」の改善例

例えば「Aさんが作業手順を間違えた」という問題があった場合:

【❌ 人にフォーカスした場合】

  • Aさんに正しい手順を再教育する

【✅ 仕組みにフォーカスした場合】

  • 手順書を図解やチェックリスト形式に見直し、誰でも理解できるようにする
  • 作業直前に重要ポイントを口頭確認する「二重チェック」を仕組み化
  • システム上で誤操作ができないように入力規制やアラート機能を追加

💖 「仕組み」にフォーカスすることで得られるメリット

是正処置を「仕組み」にフォーカスすることは、再発防止効果を高めるだけでなく、
組織に次のメリットをもたらします。

  • 人間関係の改善と協力の促進
    「人」を責める文化から「仕組みを一緒につくる」文化へ変わり、
    軋轢が減り協力体制が強化される
  • 知識の標準化と定着
    個人依存の暗黙知が明文化され、誰でも一定水準で業務を遂行できる
  • 効率的な新人教育
    改善された「仕組み」や「手順書」が教育ツールとなり、教育コストが軽減される

🔑 まとめ:今日から変えるべき考え方

組織で問題が発生したときは、立ち止まってください。

「誰が?」ではなく、
「どうすれば、二度と起こらない仕組みになるか?」 を問う。

この視点の転換こそが、御社の是正処置を 真の再発防止策へと進化させる鍵 となります。



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